PERCEPCION FACIAL Y ASIMETRIAS DENTALES EN PERSONAS NO EXPERTAS ( LAICOS – LAYPERSON)
LAPERSONS´ PERCEPTION OF FACIAL AND DENTAL ASYMMETRIES
Existe una incrementada conciencia y relevancia sobre la estética facial en las sociedades contemporáneas en desarrollo y países industrializados. Las redes sociales es uno de los vehículos responsables de la creciente demanda de tratamientos dentales estéticos. Ha invitado a la práctica dental clínica no solo a tratar la patología funcional, también la mejorar la condición estética de sus pacientes.
La estética debería ser tomada en cuenta en la terapéutica dental en conjunto con la restauración de la función oral. Funciones como la masticación, fonación, y aun la respiración deberían ser considerados objetivos prioritarios en el trabajo rehabilitador, pero ellos deben ser armonizados con una apropiado concepto de estética para un paciente individual para lograr su rol psicológico en la vida.
En estudios publicados, grandes discrepancias pueden ser observadas en aspectos que afectan la percepción de la sonrisa y su belleza sobre la cara en conjunto, como las asimetrías, desplazamiento de la línea media, y la inclinación del plano incisal. Esto puede hacer una notable diferencia en el rango de éxito de los tratamiento dentales aún cuando las metas rehabilitadoras de función y restauración han sido logradas y las expectativas estéticas de nuestros pacientes no han sido satisfechas.
Pocos autores parecen preocupados acerca de la importancia del contexto facial en la percepción dental discrepancias composición , la mayoría de los estudios han utilizado la sonrisa o imágenes retraídas intraorales , eliminando las estructuras faciales para controlar y limitar variables extrañas.
A pesar de existir excepciones la sonrisa rara vez se puede evaluar fuera de su contexto facial de manera objetiva. La gente por lo general se comunica dentro de una prudente distancia social donde la sonrisa siempre se percibe como un gesto facial. En la práctica clínica diaria, los clínicos trabajan en una posición que reducen la distancia visual social y de conversación en el campo dentofacial , dejando de lado la composición facial.
La ubicación de la línea media dental maxilar con respecto a la cara es a menudo un factor importante en la restauración y / o el diagnóstico ortodóncico y la planificación del tratamiento , tales como la relación del plano incisal y línea interpupilar.
Por lo tanto, es muy importante dar un paso atrás de la habitual distancia de trabajo dentofacial y dental por la posición de diagnóstico facial, con el paciente en una posición vertical o en la postura de pie y con la cabeza en posición vertical natural.
Algunas variaciones asimétricas de la cara no son consideradas como patología estética , a pesar de la inexistencia de criterios objetivos científicamente diseñados para diferenciar asimetrías normales y anormales. Este juicio general los resultados de los criterios subjetivos y el sentido armónico del clínico o técnico implicado en la fabricación de la restauración.
En 1998, Beyer and Lindauer escribió sobre la importancia de algunas asimetrías de las estructuras faciales y como impactan sobre la percepción estética dental.
Se hizo referencia a umbrales que varían entre los individuos, dependiendo de sus características faciales. También se estableció que la alineación de la línea media dental en los pacientes, ya sea con un mentón desviado o la barbilla y la nariz puede ser más complicado, pero no se refirió a cómo estas estructuras faciales podrían interferir con la percepción de las desviaciones de la línea media dental.
Basado en la suposición que el campo de trabajo para el clínico es limitado al sistema estomatognatico, las características faciales de cada paciente deberían ser tomadas en consideración durante el plan de tratamiento. La importancia de entender el rol de las estructuras faciales en la estética de la sonrisa es llevado a primer plano.
Si algunas asimetrías faciales, tales como desviaciones de la barbilla y la nariz, interfieren con la percepción de la belleza de la sonrisa, entonces diagnósticos preoperatorios , para cualquier tratamiento rehabilitador de ortodoncia o prótesis, deberían incluir un análisis detallado de estas estructuras faciales.
Algunas discrepancias de la línea media dental y plano incisal que pueden requerir un tratamiento debido a razones estéticas podrían estar en armonía con el resto de las estructuras de la cara de acuerdo con la percepción del paciente.
El propósito de este artículo fue para determinar umbrales visuales de percepción sobre discrepancias faciales y dentales para un modelo facial simétrico SFM
MATERIALES Y METODOS
De una fotografía facial con sonrisa de un sujeto femenino, incluyendo su cabello y cuello y un modelo simétrico facial (imagen de control) fue digitalmente creado. Para este propósito una programa de computadora Adobe Photoshop CS3 Extended (for Mac/Windows VISTA) fue usado para la edición de la imagen. A partir de este modelo diferentes estructuras faciales y dentales fueron localizadas a lo largo de la línea facial media y fueron intencionalmente alteradas con incrementados grados de desviación. Estas modificaciones fueron hechas en la línea media dental, nariz, mentón, en el grupo 1, planos y línea media dental e incisal en el grupo 2. Cada estructura fue alterada progresivamente. Sobre el modelo facial simétrico la línea media dental estuvo en coincidencia con el filtrum y perpendicular con la línea interpupilar.
La desviación del la línea media dental fue hecha a largo del lado izquierdo del modelo facial. Cambios incrementales de 1mm fueron hechas en cuatro pasos progresivos. Las alteraciones nasales fueron hechas por desviación del punto pronasal al lado izquierdo sobre el modelo facial, tratando de simular una desviación del septum nasal en cuatro progresivos pasos con un incremento de 1mm. Desviaciones del mentón fueron hechas con el movimiento del punto pogonion a la izquierda del modelo facial con seis pasos progresivos y 1mm incremental.
El plano de la línea media dental fue hecha hacia el lado derecho del modelo facial, Cambios incrementales de 5 grados fueron hechos en tres pasos progresivos.
El plano incisal del modelo facial simétrico fue paralelo con la línea interpupilar. El plano de este fue hecho sobre el lado derecho del modelo facial, donde cambios incrementales de 1 grado fueron hechos en cuatro pasos progresivos, iniciando con 2 grados del plano incisal.
Un total de 22 fotografías fueron obtenidas y divididas en dos diferentes grupos: grupo 1 incluía el modelo simétrico facial y fotografías con las modificaciones de la línea media dental, nariz y mentón 15 fotografías, y el grupo 2 incluía el modelo simétrico facial y el plano dental y plano incisal y sus modificaciones 8 fotografías.
Cien personas no expertas sin ningún entrenamiento dental fueron aleatoriamente seleccionadas, con al menos 18 años de edad divididos en dos grupos. Las primeras 50 fueron seleccionadas para el grupo 1 29 hombres y 21 mujeres, y los otros 50 restantes fueron el grupo 2 25 hombres y 25 mujeres.
El grupo 1 el rango de edad varia de 18 a 57 años con un promedio de 32 años y el grupo 2 desde 18 a 53 años con un promedio de edad de 31 años. Cada grupo se le dio las mismas instrucciones con un documento de evaluación con un total de 15 y 10 preguntas para el grupo 1 y grupo 2 respectivamente.
En el grupo 2, dos parámetros fueron estudiados para un pequeño número de fotos 8 comparado con el grupo 1 lo cual permitió a los autores escoger aleatoriamente dos imágenes para ser evaluadas dos veces por el mismo sujeto 15 grados para el plano de la línea media para el control de la reproducibilidad intrasujeto de las evaluaciones. Las fotografías fueron mostradas a través de dos diferentes presentaciones digitales: uno al grupo 1 con la desviación de la línea media dental, nariz y mentón y la segunda para el grupo 2 con las alteraciones en el plano de la línea media dental y del plano incisal
Las presentaciones fueron hechas sobre una pantalla de 15 pulgadas conducida por un mismo operador con un slideshow en Microsoft Office Power Point 2007. Las imágenes fueron organizadas en cuatro diferentes secuencias para evitar errores sistemáticos de bias que podrían llevar al observador a tomar la primera imagen como el modelo a compara todo los restantes con la primera imagen. Las cuatro secuencias diferentes de imágenes fueron aleatorizados y guardados como cuatro presentaciones distintas.
Los evaluadores tenían que clasificar la expresión facial para cada imagen, de acuerdo con su criterio personal de belleza y estética, teniendo en cuenta que el lado izquierdo de la escala corresponde a la menos atractiva expresión facial observada, y el lado derecho siendo la más atractiva. No se dieron instrucciones a los evaluadores a centrar su atención en un área específica, como la sonrisa, línea media, los dientes, o cualquier otro parámetro dental.
La escala analógica visual (VAS) es una herramienta para medir una característica o un atributo que está dentro de un continuo y gama de valores que no pueden ser fácilmente medido directamente.
La escala de calificación fue de 50 mm en el grupo 1. Los evaluadores de este grupo consideraron que la escala de 50 mm VAS era demasiado estrecha para permitir a los observadores capacidad de expresar pequeñas diferencias entre las diferentes Imágenes, Por lo tanto, la escala de calificación utilizada para el grupo 2 fue alargado a 100 mm. Una vez que todos los cuestionarios fueron recolectados, las puntuaciones otorgadas en la escala para cada fotografía se midieron con un calibrador digital. Rangos desde 0 a 5 y los resultados fueron registrados desde 0 a 50 mm para el grupo 1 y de 0 a 100 mm para el grupo 2, y incremento de los valores de 5.
Los valores fueron introducidos en un programa estadístico SPSS14 IBM para determinar umbrales para las discrepancias estudiadas y analizar las muestras y su validad.
El student ttest fue usado para múltiples comparaciones con el Bonferroni correction para determinar cual imagen fue estadísticamente significativo. El Test Mann Whitney fue usando para determinar si el sexo y la edad eran un factor en a evaluación. Finalmente el test Kruska Wallis fuer realizado para encontrar si la cuatro diferentes secuencias fotográficas fueron significativas en la evaluación de los examinadores.
RESULTADOS
Para el grupos 1 el promedio evaluado de desviación de la línea media dental de 1mm es my similar al promedio de la imagen control del modelo simétrico facial. Con respecto a el promedio de la desviación nasal las evaluaciones de los primeros tres valores son my similares pero esto es una reducción para 4mm de desviación nasal. El promedio aritmético de la desviación de mentón es my similar indicando que la desviación de mentón es menos significativa que los otros parámetros analizados para el grupo 1 y así no percibido.
La desviación estándar sobre el grupo 1 es bastante similar a favor e los datos de la dispersión de los promedios, excepto para 2,3,y 4mm de la desviación de la línea media y 4mm para la desviación nasal el cual es alto. Los valores máximos han sido investigados en todas al imágenes excepto para 3 y 4mm de la desviación de la línea media; esto parece indicar que la desviación de la línea media dental ha tenido un significativo impacto sobre la percepción estética y estética facial. Esta idea es soportada por los mínimos valores, los cuales son precisamente los que se obtuvieron por un 3 y 4mm de desviación de la línea media.
En el grupo 1, el student ttest fue realizado por múltiples comparaciones con la corrección Bonferroni con P< .005 para la desviación de la línea media y desviación de la nariz y P< .002 para desviaciones de mentón.
Los observadores evaluaron un 2mm o más de la desviación de la línea media dental umbral visual menos atractivo comparado con la imagen control. (P< .005). La desviación de la nariz de 4mm fue evaluada significativamente menos atractiva (P< .005), Para las desviaciones del mentón los evaluadores no percibieron ninguna diferencia significativa en el atractivo comparado con la imagen control. (P< .002)
Para el grupo 2 el promedio evaluado del plano de la línea media dental decreció progresivamente, así una gran alza fue registrad entre 5 grados y 10 grados para el plano de la línea media dental. El promedio evaluado para la imagen con 2 grado en el plano de la línea media dental es muy similar a el promedio de la imagen de control del modelo simétrico facial.
La desviación estándar SDs es bastante similar lo cual favorece la dispersión de los datos desde el promedio. El máximo valor alcanzado para ambas imágenes de 15 grados para el plano de la línea media dental fueron las mas bajas a largo de todas las imágenes y estas misma imágenes registradas como los más pequeños valores; esto parece indicar que esta desviación fue al menos aceptable para el observador del grupo 2.
Para determinar cual es test significativo el student ttest fue realizado para múltiples comparaciones con la corrección Bonferroni con P< .003 para inclinación del plano de la línea media dental y el plano incisal
Los observadores evaluaron 5 grados o mas en el plano de la línea media dental, umbral visual menos atractiva comparada con la imagen control (P< .003). El plano incisal requerido 3 grados de inclinación antes que los observadores evaluaran como significativamente menos atractivo. (P< .003)
Las repetidas imágenes de 15 grados para el plano de la línea media dental y 3 grados para el plano incisal no presentaron diferencias significativas (P< .003) comparados con su imágenes homólogas respectivamente.
Para ambos grupos un test de MannWhitney fue conducido para determinar si el sexo y la edad fueron factores determinantes. Este no tuvo diferencias significativas en los rangos entre hombres y mujeres para cualquier imagen clasificada. (P< .01).
Para analizar la edad como un potencia factor los sujetos e ambos grupos fueron divididos en dos diferentes grupos: menos que 30 años y mas de 30 años de edad y ninguna diferencia fue encontrada (P< .01).
Finalmente el test Kruskal-Wallis fue usado para determinar si la secuencia de fotografías fue un factor significativo, y ninguna diferencia fue encontrada para cualquier fotografía a lo largo de cuatro secuencias de observación (P< .01) en cualquier grupo
DISCUSIÓN
De acuerdo con los análisis estadísticos puede ser concluido que una desviación de la línea media dental, desviación nasal , del plano de la línea media dental e incisal relacionadas con un modelo simétrico facial tienen un impacto sobre la percepción estética del gesto facial. Umbrales de reconocimiento visual pueden ser establecidos basado en diferencias significativas estadísticas obtenidas entre los evaluadores que se les dieron imágenes con desviaciones, alteraciones comparadas con un modelo simétrico facial. Ellos representan las alteraciones que mas se notaran por los observadores a un cambio relativo de la cara. Se puede decir que cualquier discrepancia bajo estos umbrales debería ser no reconocida por la mayoría de la gente no experta (laico - layperson).
Los umbrales son: 2mm para la línea media dental al lado izquierdo. 4mm para la desviación de nariz, 5 grados para plano de la línea media dental, y 3 grados para el plano incisal. Estos valores no pueden ser considerados el umbral mínimo absoluto ya que otros valores intermedios no han sido estudiados.
Basados en los valores promedio de las diferentes discrepancias los resultados son bastante consistentes. Cuando las desviaciones son mayores, los rangos del observador se vuelven pequeños, excepto para el valor de 3mm de la desviación de mentón. Las dos imágenes aleatoriamente repetidas para el grupo 2 fueron usadas para probar el control y la fiabilidad de el estudio.
Cuando se compara resultados del grupo 1 con las publicaciones existentes están en acuerdo con las de la línea media dental. Beyer y Lindauer. Ker et al, y Johnston et al establecieron que una desviación de 2mm o mas de la línea media dental podría ser fácilmente reconocida. Sin embargo algunos investigadores han reportado resultados discordante como Kokich et al y Pinho et al, quienes encontraron que una desviación de 4mm de la línea media dental no hay impacto sobre la percepción de estética en evaluadores no expertos. Ker et al argumento que un máximo permitido de desviación de la línea media facial por una persona inexperta era de 2.9mm.
Existe una significativa diferencia entre los resultados obtenidos en este estudio y el actual estudio. La principal diferencia en material y métodos es que el estudio usó fotografías faciales enteras mientras que aquellos resultados con umbrales altos uso fotografías limitadas al tercio inferior de la cara
Comparando grupo 2, resultados en relación al plano de la línea media dental. Thomas et al realizo un estudio usando un modelo facial que estableció 10 grados como inaceptable para el 41% de evaluadores no expertos. Gule-e-Erum and Fida encontró 5 grados, mientras que Kokich et al uso un modelo que excluyo estructuras faciales y solo incluyo los labios usando valores lineales para medir una variable angular y encontró 2mm como un umbral aproximado.
Es difícil comparar estos estudios dada las diferencias en el material y métodos; sin embargo Gule e Erum y Fida describen muy similares resultados.
Ker et al investigaron que las perspectivas de los observadores en relación a un ideal plano incisal es de 0 grados, mientras que Padwa et al concluyó que una inclinación de 3 grados podría ser reconocido por mas del 50% de la población. Otros autores propusieron un rango de aceptabilidad varia desde 2 a 5 grados de inclinación.
De los parámetros estudiados para esta investigación, los parámetros de la línea media fueron claramente determinantes dominantes que tienen un gran impacto negativo sobre la estética facial y la desviación del mentón es de menor o ningún impacto.
Desviaciones del mentón no tienen un significativo impacto estadístico comparado con la imagen control. Esto puede ser interpretado en dos formas diferentes: en el modelo usado en el estudio, la desviación del mentón fue sutil o casi imperceptible, lo que podría explicar que algunos resultados obtenidos son inconsistentes para la barbilla por otro lado las desviaciones, de la barbilla son bastante normales en la población, y esto es apoyado por alguna literatura, y los no expertos evaluadores no podrían reconocerlos.
Edad y sexo no representan un factor significativo en la evaluación de cualquier estudio facial para ambos grupos el cual es un hallazgo muy interesante tomando en cuenta que las mujeres son más críticas en relación a belleza y estética.
Las cuatro diferentes secuencias fotográficas fueron usadas para superar el proceso de aprendizaje que naturalmente ocurre durante la visualización de imágenes y no influenciar los rangos del observador a través de un slideshow. El test Kruskal Walls no encontró diferencias significativas entre las cuatro secuencias en cualquier clasificación fotográfica o cualquier grupo estudiado.
Las desviaciones fueron hechas digitalmente sobre un modelo facial simétrico en Photoshop CS3 proyectando realidad aun con todas las limitaciones infinitas de la variabilidad individual atribuidas a los humanos . Este estudio no pretende establecer mínimos umbrales o niveles de reconocimiento para ser aplicados a la población en general. Su objetivo fue para establecer los nivele de reconocimiento para estos modelos creados para mas investigaciones con diferentes desviaciones dentales y faciales puedan ser combinadas para tratar de encontrar sus roles en la percepción de la estética de la sonrisa.
El VAS 50mm usado para el grupo q fue usado en otros estudios, parece ser muy estrecho para permitir a los evaluadores expresar pequeñas diferencias entre diferentes imágenes. El VAS 100mm parece ser mas adecuado ya que permite al observador expresar mejor las diferencias percibidas. Sin embargo debe ser indicado que otros investigadores han concluido que los observadores tienden a evaluar hacia el centro de la escala sin hacer uso de los extremos de la escala. Un nuevo método de evaluación debe ser considerado para futuras investigaciones.
Más investigaciones podrán combinar las varias discrepancias faciales examinadas en el presente estudio sobre un modelo facial asimétrico con discrepancias programadas dentales. Esto procurará determinar si las asimetrías faciales estructurales tienen un impacto sobre la percepción del atractivo de la composición dental.
CONCLUSIONES
De acuerdo con los resultados obtenidos en esta investigación, se puede concluir lo siguiente:
Los umbrales de percepción visual en el que la mayoría de las personas no expertas reconocen por primera vez un impacto negativo en la estética facial son de 2 mm para un examen dental en relación a un cambio en la línea media, 4 mm para la desviación de la nariz, 5 grados para una inclinación de la línea media, y 3 grados para una desviación en vista frontal del plano incisal, para desviaciones barbilla de 6 mm o menos, ningún umbral pudo establecerse.
De todos los parámetros estudiados en esta investigación, las alteraciones en la línea media dental del maxilar superior mostraron el mayor impacto en las calificaciones de la estética facial en los modelos estudiados, mientras que la desviación de la barbilla tenía el menor o ningún impacto.
El modelo facial alterado con desviaciones dentales tiene sus limitaciones, pero es un punto de partida para ayudar a comprender la relación entre la sonrisa y las otras estructuras faciales.
BRUNO PEREIRA SILVA; LAPERSONS´ PERCEPTION OF FACIAL AND DENTAL ASYMMETRIES; INT J PERIODONTICS RESTORATIVE DENT; 2013; 33
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